Crevne infekcije kod dece

Rehidracija i lečenje bez gladovanja  

Prvi i osnovni korak u lečenju infektivnih crevnih poremećaja koji se manifestuju dijarejom i povraćanjem jeste nadoknada gubitka vode i elektrolita. Osim u teškim oblicima bolesti koji se uglavnom viđaju kod dece uzrasta do tri godine, kad je prvih dan-dva neophodna intravenska rehidracija, ova ključna procedura u tretmanu akutnog dijarejalnog poremećaja se sa punim uspehom obavlja prirodnim, oralnim putem. Ukoliko se oralna rehidracija sprovodi na pravi način, sledeći važan korak u lečenju je odgovarajuća ishrana, kaže prof. dr Nedeljko Radlović, pedijatar gastroenterolog i nutricionista, tvorac jedinog domaćeg preparata za oralnu rehidraciju «Orosala 65»

Posle infekcija disajnih puteva, crevne infekcije su najučestalija infektivna oboljenja u dečjem dobu, pre svega kod odojčadi i male dece. Uglavnom su uzrokovane virusima, ređe bakterijama i retko parazitima, a predstavljaju lokalnu zapaljensku reakciju sluznice creva na delovanje patogenih mikroorganizama. Posebno su učestale u letnjim mesecima, kad se hrana i voda, kao izvori infekcije, usled visokih temperatura lakše i brže kvare, ali se deca često zaraze i prljavim rukama, pa i direktno od obolelog deteta. Prof. dr Nedeljko Radlović, pedijatar gastroenterolog i nutricionista, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu i redovni član Akademije medicinskih nauka Srpskog lekarskog društva, konsultant Bel Medic-a, napominje da je mlad i nezreo organizam deteta posebno osetljiv na digestivne poremećaje izazvane crevnim infekcijama koje zbog dijareje, povraćanja i visoke sklonosti dehidraciji mogu biti i životno ugrožavajuće. Iz tog razloga, prvi i osnovni korak u lečenju svih infektivnih crevnih poremećaja kod dece jeste nadoknada izgubljene vode i elektrolita. Jedan od najboljih načina rehidracije je primena «Orosala 65», jedinog domaćeg proizvoda namenjenog oralnoj rehidraciji koji je prilagođen potrebama pacijenata na našem podneblju. Oslanjajući se na višegodišnje relevantno istraživanje, formulu «Orosala 65» koji je u upotrebi već punih 25 godina osmislili su prof. dr Nedeljko Radlović i prof. dr Raško Stepanovuć sa Univerzitetske dečje klinike u Beogradu. 

Bakterijske dijareje

Među bakterijskim crevnim infekcijama najznačajnije su salmoneloze, izazvane bakterijama iz roda salmonella, i to takozvanim animalnim ili netifusnim salmonelama, koje ne izazivaju tifus i paraftifus. Postoji, naime, čitav niz salmonela koje se dele u dve grupe. Jednu čine Salmonella typhi i Salmonella paratyphi, izazivači bolesti od kojih oboljeva samo čovek, ali se trbušni tifus i paratifus na našem prostoru već odavno ne sreću. U drugoj grupi su animalne salmoneloze, bolesti koje pripadaju zoonozama (od kojih primarno oboljevaju životinje pa ih potom prenose na čoveka) i koje su dosta prisutne i u svetu i kod nas. Klinički oblici animalnih salmoneloza nisu tako teški kao kod tifusa i paratifusa; imaju sličnu simptomatologiju, ali daleko blažeg stepena. Među animalnim salmonelama se, kao najčešći izazivači infekcije, izdvajaju Salmonella enteritidis, od koje primarno oboljevaju ptice, i nešto agresivnija i danas kod nas izuzetno retka Salmonella typhimurium, od koje primarno oboljevaju glodari, pacovi i miševi koji svojim izmetom zagađuju hranu i vodu. Osnovni izvor infekcije Salmonellom enteritidis su zagađena i neadekvatno termički obrađena živinska jaja i meso, odnosno oboleli čovek. 

Salmoneloze imaju kratak inkubacioni period, od 12 do 48 i ređe 72 sata. Inkubacija ponekad traje samo šest sati, a ponekad i 10 dana. Bolest se manifestuje dijarejom (prolivom), kao dominantnim simptomom - stolice su brojne, vodene, sluzave i često sukrvičave. Pored toga, značajan broj obolelih, a posebno deca u najmlađem uzrastu, povraćaju, imaju povišenu telesnu temperaturu čak i do 39 - 40 stepeni, bol u stomaku, loš apetit i lošeg su opšteg stanja. Prof. Radlović napominje da animalne salmonele zahvataju završni deo tankog i debelo crevo, i tu izazivaju zapaljenje i pomenute tegobe. Početak bolesti je dosta brutalan i nagao, i u tom obliku obično traje dva do tri dana. Uz adekvatnu rehidraciju i ishranu, povraćanje prestaje, temperatura se normalizuje, a loše stolice se održavaju sedam do 10 dana, retko duže. 

            Šigeloza je, sa stanovišta težine bolesti, druga po značaju, ali poslednjih godina dosta retka crevna infekcija. Ovo oboljenje, koje nazivaju i bakterijskom dizinterijom, izazivaju bakterijski sojevi šigele (Shigella), na našem prostoru najčešće Shigella flexneri i Shigella sonnei. Izvor zaraze je oboleli čovek. Za razliku od infekcije salmonelom koja zahvata završni deo tankog i debelo crevo, šigela pogađa samo debelo crevo. Bolest se manifestuje slično kao salmoneloza, ali sa većom učestalošću tečnih i sukrvičavih stolica. U svakom drugom pogledu ova oboljenja su, prema kliničkoj prezentaciji (simptomima), dosta slična.

            U prvih četiri do pet godina života, pa i kasnije, decu često pogađa i kampilobakter (Campylobacter), najčešće Campylobacter jejuni, bakterija koja se primarno prenosi pilećim mesom i jajetom. Kampilobakterioza se javlja sa približno istom učestalošću kao i animalna salmoneloza i predstavlja infektivno oboljenje i tankog i debelog creva, sa sličnim simptomima kao šigeloza, ali u blažoj formi. Telesna temperatura nije tako visoka kao kod šigeloze, ali su stolice takođe često sukrvičave. 

Prof. Radlović upozorava i na jersinioze, akutna infektivna crevna oboljenja koja uzrokuje jersinija enterokolitika (Yersinia enterocolitica). Ovaj patogen zahvata takođe završni deo tankog creva i debelo crevo, pri čemu u tankom crevu izaziva oticanje mezenterijumskih limfnih žlezda, i manifestuje se dijarejom često sa primesom sluzi i sukrvice. Jersinioza može da imitira kliničku sliku akutnog apendicitisa (upale slepog creva).

Dijagnoza bakterijskih crevnih infekcija postavlja se na osnovu dosta karakteristične kliničke slike, a potvrđuje izolacijom uzročnika (koprokulturom). 

Rehidracija prioritet lečenja

Mlad i nezreo dečji organizam posebno je osetljiv na crevne poremećaje praćene dijarejom i povraćanjem.  Zbog nezrele regulacije vode i elektrolita, odnosno sklonosti ka dehidraciji, što je posebno prisutno kod odojčadi i dece u drugoj godini, prvi i osnovni korak u lečenju akutne dijareje je nadoknada izgubljene tečnosti, naglašava prof. Radlović. Da bi se dehidracija prevenirala, sa nadoknadom gubitka tečnosti treba da se započne čim dete počne sa povraćanjem i/ili prolivom, ali ukoliko se dehidracija već razvila, treba je korigovati i nastaviti sa nadoknadom tečnosti sve dok traju povraćanje i dijareja. Adekvatna prevencija i korekcija dehidracije obavlja se specijalnim rastvorima koji su formulisani tako da organizmu efiksno vraćaju ono što gubi. Na našem prostoru, najefikasniji oralni rehidracioni rastvor je «Orosal 65», jedini domaći preparat te vrste koji je osmislio upravo prof. Radlović, tako da odgovara tretmanu dijarejnog poremećaja u našoj populaciji. Kod dehidracije lakog i srednjeg stepena, gubitak tečnosti se uspešno obavlja primenom «Orosala 65». Ali, ukoliko je poremećaj praćen upornim povraćanjem i/ili brojnim stolicama, ili je već došlo do dehidracije teškog stepena (što se u prvih dan-dva viđa kod manje od pet odsto obolelih) neophodna je venska rehidracija.

            U skladu sa savremenim preporukama, nakon 3 - 4 sata rehidracije započinje se sa odgovarajućom ishranom usklađenom sa željom deteta. Prof. Radlović naglašava da ni tokom akutne faze bolesti, obolela deca, a naročito ona najmlađa, ne treba da gladuju, ali ni da se hrane na silu, zato što će zapamtiti sve neprijatnosti tokom te faze bolesti i mogla bi da zadrže averziju prema hrani. Ranije se pribegavalo restrikciji hrane, što je rezultiralo ublaženjem dijarejalnog poremećaja i time manjim gubitkom vode i elektrolita. Ali, danas se taj gubitak uspešno nadoknađuje rehidracionim rastvorom, a hrana ipak biva iskorišćena zahvaljujući tome što se kod bakterijskih infekcija poremećaj javlja u donjem delu tankog i u debelom crevu, a hranu vari i upija gornji deo tankog creva. Podrazumeva se da apetit deteta u akutnoj fazi bolesti ne može biti optimalan, ali treba pokušati sa obrocima koji su češći, manji, sastavljeni od biološki vredne i visoko iskoristljive hrane. Ako je obolelo odojče na prirodnoj ishrani, svakako treba da ostane na majčinom mleku, a ono koje je na veštačkoj ishrani takođe može da dobija mleko koje obično uzima, osim ako ima izraženiju virusnu dijareju. Dok god obolelo dete ima telesnu temperaturu 39 stepeni ili veću, ne treba da jede visokoproteinsku hranu kao što su meso i žumance, jer proteini doprinose povišenju temperature; treba mu ponuditi mleko, kao takvo ili u obliku krompir pirea i pirinčane kaše, zatim krompir sa šargarepom na bujonu od junećeg ili pilećeg mesa, bananu i kompot od jabuke sa dodatkom pirinča. Deci starijoj od godinu dana kao mlečni obrok treba ponuditi jogurt, čist ili sa udrobljenim hlebom. Ona u ovom uzrastu rado prihvataju i pečenu jabuku.  

Budući da su bakterijske dijareje, generalno gledano, spontano izlečiva oboljenja, primena antibiotika je retko neophodna, tj. opravdana je samo u određenim slučajevima. Apsolutna indikacija za antibiotsku terapiju je salmoneloza kod odojčeta mlađeg od tri meseca, a obavezno se daje i obolelima sa imunodeficijencijom, malignitetom i hroničnom inflamatornom bolesću creva. Podrazumeva se da je antibiotska terapija neophodna i kod bolesnika sa pretećom ili ispoljenom salmoneloznom bakterijemijom, stanjem praćenim prelaskom bakterije u cirkulaciju, kao i u slučajevima meningitisa (zapaljenja moždanih opni), osteomijelitisa (infekcije skeleta) ili drugih metastatskih infekcija. U takvim stanjima primenjuju se cefalosporini treće generacije, Ciprofoxacin i Ampicillin. Takođe, isti antibiotski tretman je neophodan i u težim oblicima šigeloze. Kampilobakterioza i druge bakterijske infekcije creva, osim kod bolesnika sa narušenim odbrambenim snagama, gotovo nikad ne iziskuju antibiotsku terapiju. Potrebno je naglasiti da duža primena antibiotika širokog spektra, bilo zbog dijareje ili nekog drugog oboljenja, može i kod dece, posebno one sa hroničnim inflamatornim bolestima creva i malignitetom, izazvati veoma težak Clostridium difficille (pseudomembranozni) enterokolitis. Lečenje ovog potencijalno ozbiljnog patološkog stanja, pored isključenja antibiotika ako to osnovna bolest dozvoljava, zahteva primenu probiotske Saccharomyces boulardi, a u težim slučajevima upotrebu metronidazola ili vankomicina. Gljivica Saccharomyces boulardi, kao i korisne bakterije, takozvani su probiotici koji svojim prisustvom u debelom crevu konkurišu za opstanak štetnim bakterijama, snižavaju pH crevnog sadržaja i luče antibiotike u maloj koncentraciji, te time doprinose njihovoj eliminaciji. Pored toga, stimulacijom lučenja sluzi i sekretornog imunoglobulina A, probiotici podižu odbrambenu barijeru creva. Na našem tržištu ima različitih probiotskih preparata kao što su Multilac, Bulardi junior, Probio čoko +C+Zn i drugi. 

            Kao lek broj jedan za snižavanje temperature, prof. Radlović izdvaja paracetamol. Odojčadi starijoj od tri meseca i odojčadi težoj od 5 kg može se dati Ibuprofen (Brufen), dok se Aspirin kao antipiretik ne savetuje pre navršenih 18 godina. 

Prof. Radlović insistira da se drugi lekovi deci se ne daju, posebno ukazujući na lekove koji ublažuju povraćanje (Reglan, na primer). Korekcija dehidracije, korekcija acidoze i dovođenje infekcije pod kontrolu treba da zaustave povraćanje već nakon dva sata. Ako dete uprkos rehidraciji nastavi da povraća, (prema međunarodnim vodičima) više od četiri puta na sat, to znači da je dijarejalni poremećaj takve vrste da se oralnom rehidracijom ne može držati pod kontrolom, ili je posredi neka od komplikacija koja zahteva dodatna ispitivanja i dodatne terapijske mere. Jedna od ozbiljnih komplikacija infektivnog dijarejalnog poremećaja koja primarno pogađa decu u prvoj i drugoj godini može da bude crevna invaginacija (vezivanje creva). 

Prof. Radlović dodaje da se deci ne daju ni spazmolitici (Buskopan, na primer), pre svega zbog toga što mogu da maskiraju potencijalne komplikacije salmoneloze i drugih crevnih infekcija, kao ni lekovi koji drugim mehanizmima smiruju creva. Dokazano je, na primer, da su deca preosetljiva na jedan od lekova koji smanjuje broj stolica, Loperamid, koji može da izazove paralizu creva.

Virusne infekcije

Vrlo raširene virusne crevne infekcije kod dece se obično javljaju krajem prve godine života - u vreme kad ona gube imunitet stečen od majke - a zatim i od druge do pete godine, i  u kasnijem uzrastu retko. Budući da infektivna dijareja primarno pogađa decu u prvih pet godina po rođenju, virusi su apsolutno glavni uzročnik ovog patološkog stanja, što se odnosi kako na razvijene tako i na zemlje u razvoju. Prema podacima iz literature, od 50 -70 odsto akutnih dijareja u dečjoj dobi uzrokuju virusi, pri čemu je u više od 35 odsto slučajeva odgovoran Rotavirus.

Rotavirusni gastroenteritis se javlja tokom cele godine, a u umerenim klimatskim područjima – i kod nas - nešto češće tokom hladnijeg polugođa. Karakteriše ga izuzetno visoka kontagioznost (infektivnost), kratak inkubacioni period (jedan do tri dana) i nagli, u više od trećine slučajeva veoma agresivan poremećaj praćen visokom telesnom temperaturom, učestalim povraćanjem i profuznom (obilnom) vodenom dijarejom, bez sluzi i sukrvice. S obzirom na intenzitet ovih simptoma i uzrast u kome se Rotavirus najčešće javlja, ne čudi podatak da većina malih pacijenata bar u prvih dan dva bolesti zahteva vensku nadoknadu tečnosti. Ipak, ova infekcija obično prolazi u roku od sedam do deset dana.

Drugi po učestalosti uzročnik akutne virusne dijareje je entrerotropni Adenovirus, koji u odnosu na Rotavirus ne daje tako drastičnu simptomatologiju. Kod adenovirusnog gastroenteritisa povišena temperatura nije tako visoka a povraćanje i dijareja nisu tako drastični, ali proliv može da potraje nešto duže. Ostali virusi (Astrovirus, Norovirus, Calcivirus i dr.) takođe uzrokuju akutnu dijareju sa identičnom kliničkom prezentacijom. 

Dijagnoza virusnih crevnih infekcija postavlja se na osnovu karakteristične kliničke slike, a potvrđuje dokazom prisustva virusa u stolici. Kod nas se, za sada, rutinski dokazuju samo Rotavirus i Adenovirus. 

            Virusi dovode do invazije i destrukcije epitela gornjeg dela tankog creva gde se gotovo kompletno obavlje varenje i upijanje hrane, pa se dijetetske mere moraju tome prilagoditi. Poremećaj podnošenja laktoze (mlečnog šećera) je, precizira prof. Radlović, posebno izražen u virusnim infekcijama, pa deci u prvoj godini koja se ne hrane majčinim mlekom prvih sedam do deset dana treba obustaviti unos standardnog mleka i dati im specijalnu mlečnu formulu sa malom količinom mlečnog šećera ili bez njega. Dete koje je navršilo godinu može da uzima fermentisane mlečne proizvode, jogurt, kiselo mleko ili sir, koji sadrže malo mlečnog šećera, u prevrelim sirevima samo u tragu. 

Obolelom detetu koje je na prirodnoj ishrani majčino mleko se nikad ne isključuje. Prof. Radlović napominje da odojčad koja se hrane majčinim mlekom retko oboljevaju od crevnih infekcija. Majčino mleko sadrži antitela i druge odbrambene činioce kojima je dete zaštićeno i od virusnih i od bakterijskih infekcija. Ako dete i oboli, infekcije se ponekad i ne manifestuju, ili imaju vrlo blage, jedva primetne simptome. 

          Medikamentna eradikacija uzročnika virusnih dijareja ne postoji. Ali, u svetu se za prevenciju rotavirusne infekcije od 2006. godine koristi bezbedna i visoko efikasna vakcina Rotarix, kompanije «GlaxoSmithKline», i RotaTeg, kompanije «Merck». Do 2016. godine je ovu vakcinu u kalendar vakcinacije odojčadi uvelo 85 zemalja, ali kod nas je još nema. 

Infekcije parazitima

            Crevne infekcije mogu izazvati i paraziti, jednoćelijske praživotinje (protozoe) koje izazivaju hronične prolive (u trajanju dužem od dve nedelje). Ponekad se manifestuju i prolivom kraćeg toka, ili intermitentnom dijarejom (koja se gubi pa se ponovo javlja). 

Najčešći uzročnik parazitne crevne infekcije je Giardia lamblia (đardia lamblia), koja naseljava dvanaestopalačno i gornji segment tankog creva. Prikačena za zid creva, ona kompromituje varenje i upijanje hrane, crpi nutritivni mineral gvožđe i dovodi do gubitka telesne težine i anemije. U ređim slučajevima ovaj parazit može uzrokovati i hroničnu dijareju. Lek izbora u terapiji crevne đardijaze je metronidazol (Orvagil, Flagul). 

            Amebijaze su parazitne crevne infekcije koje izazivaju amebe, najčešće entameba histolitika (Entamoeba histolytica) koja naseljava debelo crevo i oštećuje njegovu sluznicu, te se manifestuje sluzavo-krvavom dijarejom. Lek izbora i u amebijazi je metronidazol. 

          Još jedan od značajnijih parazita je i kriptosporidijum (Cryptosporidium), koji se razmnožava u epitelnim ćelijama tankog creva. Najčešći izazivači bolesti su Cryptosporidium hominis i Cryptosporidium parvum. Kriptosporidioza se manifestuje vodenom dijarejom, nekad i težeg stepena, i kod obolelih sa normalnim imunitetom spontano prolazi za dve do tri nedelje. Iako se u kliničkoj praksi ne sreće često, prof. Radlović je izdvaja kao crevnu infekciju koja je kod osoba sa kompromitovanim imunitetom (obolelih od side) praćena hroničnim prolivom. 

          Dijagnoza parazitnih infekcija postavlja se mikroskopskim pregledom stolice. Za pouzdanu dijagnozu potrebno je više pregleda, najčešće tri. Za verifikaciju Cryptosporidiuma neophodna je primena određenih boja. Ima i drugih metoda u dokazivanju uzročnika parazitarnih dijareja, ali se one retko rutinski koriste. 

            Postoji još čitav niz bakterijskih, virusnih i (ređe) parazitarnih uzročnika crevnih infekcija, ali prof. Radlović naglašava da je najznačajnije, o kojem god uzročniku da je reč, da se obolelo dete zaštiti od gubitka vode i elektrolita, ili da se ispoljen gubitak što pre koriguje rastvorom za rehidraciju, a potom i da mu se što pre obezbedi optimalan unos hrane. 

……….

Prvi i jedini domaći rastvor za oralnu rehidraciju, «Orosal 65», koji je u terapijskoj upotrebi punih 25 godina, prof. dr Nedeljko Radlović osmislio je početkom devedesetih godina prošlog veka, skupa sa pokojnim prof. dr Raškom Stepanovićem. U to vreme prof. Radlović boravio je na specijalizaciji u Velikoj Britaniji, kod eminentnog dečjeg gastroenterologa profesora Džona Voker-Smita (John Walker-Smith). Prateći rad britanskih lekara, njihove sastanke i diskusije, prof. Radlović je došao na ideju da po povratku u zemlju takođe pokrene ispitivanje prirode poremećaja i odnos gubitka vode i elektrolita kod dece na našem području. Studija prof. Radlovića i prof. Stepanovića, sprovedena u vreme međunarodnih ekonomskih sankcija nametnutih ondašnjoj Jugoslaviji, naišla je na razumevanje «Galenike», proizvođača koji i danas naše tržište snabdeva «Orosalom 65». Prof. Radlović ponosan je na činjenicu da su se on i prof. Stepanović odrekli honorara i zadržali samo autorsko pravo na «Orosal 65», kako bi preparat bio što jeftiniji i dostupan svakoj porodici. 

            «Orosal 65» je kombinacija natrijuma, hlora, kalijuma, bikarbonata i glukoze, bazirana na korišćenju jednog vrlo tvrdokornog mehanizma (otkrivenog sedamdesetih godina), takozvanog aktivnog kotransporta natrijuma i glukoze, kojim se gubitak tečnosti iz organizma efikasno nadoknađuje. Prof. Radlović ističe da hemijski satav «Orosala 65», baziran na rezultatima domaćih istraživanja, u potpunosti odgovara preporukama Američke akademije za pedijatriju i korigovanim propozicijama Svetske zdravstvene organizacije i da je vrlo blizak rastvoru Evropskog udruženja za dečju gastroenterologiju, hepatologiju i nutriciju.  

Nadoknada vode i elektrolita nekim drugim napicima, „koka-kolom“ i sličnim koje „prepisuju“ čak i neki lekari, potpuni je apsurd, kaže prof. Radlović. U „koka-koli“, na primer, nema soli, a šećer je u previsokoj koncentraciji, što samo podstiče proliv. Osim toga, šećer sadržan u tom piću je saharoza, koja prethodno mora da se razloži do glukoze i fruktoze. Fruktoza se upija potpuno nezavisno od natrijuma, a čak i ona glukoza koja se tada oslobodi ne može da bude efikasno prenesena u organizam, jer u „koka-koli“ nema natrijuma. To važi i za vodu, koja nema ni glukozu ni natrijum, kao i za čaj i voćne sokove, u kojima se nalazi samo saharoza. Pored toga, voćni sokovi sadrže sorbitol koji potencira dijareju.